Cirurgia reparadora negada pelo plano de saúde: Guia completo sobre seus direitos

Muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam um momento de profunda frustração: após passarem por processos severos de perda de peso (como a cirurgia bariátrica) ou tratamentos oncológicos, recebem uma negativa para a realização de cirurgias plásticas complementares. A justificativa das operadoras é quase sempre a mesma: "o procedimento possui finalidade puramente estética e não consta no Rol da ANS".

No entanto, essa negativa, na grande maioria das vezes, é considerada abusiva e ilegal pelo Judiciário brasileiro. Neste artigo, vamos detalhar por que essas cirurgias são, na verdade, uma continuidade do tratamento de saúde e como garantir o seu direito à cobertura integral.

O QUE DIFERENCIA A CIRURGIA REPARADORA DA ESTÉTICA?

A confusão entre esses dois conceitos é a principal arma dos planos de saúde para negar o atendimento. É fundamental entender a distinção:

• Cirurgia Estética: É aquela realizada por livre escolha do paciente, com o objetivo exclusivo de melhorar a aparência ou alcançar um ideal de beleza, sem que haja uma patologia ou disfunção prévia.

• Cirurgia Reparadora: Tem como objetivo corrigir deformidades congênitas ou adquiridas (por traumas, doenças ou tratamentos anteriores). Ela busca recuperar a funcionalidade do corpo e prevenir complicações clínicas, como infecções de pele, problemas posturais e sofrimento psicológico grave.

Para a Justiça, se a cirurgia visa tratar uma consequência de uma doença (como a obesidade mórbida ou o câncer), ela perde o caráter estético e torna-se parte integrante do tratamento terapêutico.

A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO PÓS-BARIÁTRICA

Um dos pontos mais discutidos no Direito da Saúde atualmente é o direito do paciente pós-bariátrico. Após uma perda de peso maciça, é comum o surgimento de grandes excessos de pele.

Esse excesso de pele não é apenas uma questão visual. Ele causa:

• Candidíase de repetição e infecções fúngicas nas dobras da pele;

• Dores na coluna e problemas de postura pelo peso do tecido pendente;

• Limitação de mobilidade.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), através do Tema Repetitivo 1069, consolidou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras em pacientes que apresentam excesso de tecido epitelial após tratamento de obesidade mórbida.

PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER COBERTOS

A lista de procedimentos com cobertura obrigatória, desde que haja indicação médica fundamentada no caráter reparador, é extensa:

1. Dermolipectomia Abdominal (Abdominoplastia): Retirada do excesso de pele e gordura no abdômen (famoso "avental").

2. Mastopexia (com ou sem prótese): Reconstrução das mamas que sofreram grande queda (ptose) após a perda de peso, visando recuperar a forma e a posição funcional.

3. Braquioplastia (Lifting de Braços): Remoção do excesso de pele nos braços, que muitas vezes causa assaduras e limita a higiene.

4. Cruroplastia (Lifting de Coxas): Correção da flacidez nas coxas para evitar atrito severo, dermatites e dificuldades de locomoção.

5. Torsoplastia (Lifting de Dorso): Remoção do excesso de pele na região das costas e cintura.

6. Correção de Diástase Abdominal: Reparação da separação dos músculos retos do abdômen, comum após gestações ou grandes variações de peso, que pode causar dores e hérnias.

7. Mamoplastia Redutora: Quando o peso excessivo das mamas causa problemas ortopédicos comprovados na coluna e ombros.

8. Ginecomastia: Correção do aumento das mamas em homens, frequentemente ligada a desequilíbrios hormonais ou sequelas de obesidade.

9. Blefaroplastia Funcional: Retirada do excesso de pele nas pálpebras que prejudica o campo de visão do paciente.

10. Rinoplastia Reparadora: Correção de deformidades no nariz decorrentes de traumas, acidentes ou má-formação que impedem a respiração adequada.

11. Reconstrução Mamária Pós-Câncer: Direito garantido por lei federal, incluindo a simetrização da mama oposta e a reconstrução do mamilo.

12. Otoplastia Reparadora: Correção de orelhas de abano ou deformidades congênitas que geram grave sofrimento psíquico ou bullying, especialmente em crianças.

O RELATÓRIO MÉDICO

A peça-chave para reverter uma negativa ou vencer uma ação judicial é o relatório do médico assistente. Não basta um pedido simples; o documento deve ser detalhado. Um bom relatório deve conter:

• O histórico clínico do paciente (ex: data da bariátrica e peso perdido).

• A descrição das patologias causadas pelo excesso de pele (infecções, dores, limitações).

• A afirmação explícita de que a cirurgia possui caráter reparador e funcional, e não estético.

• Os riscos à saúde do paciente caso o procedimento não seja realizado.

Nota importante: O plano de saúde não pode substituir a opinião do médico que acompanha o paciente pela opinião de um médico auditor que nunca o examinou.

COMO AGIR DIANTE DA NEGATIVA DO PLANO?

Se você recebeu uma negativa por escrito (o que é seu direito exigir), o caminho para a solução passa por três etapas:

1. Notificação Extrajudicial: Tentar resolver administrativamente, apresentando o relatório médico detalhado e mencionando as decisões dos tribunais superiores.

2. Reclamação na ANS: Registrar a queixa no órgão regulador pode ajudar em alguns casos, embora nem sempre resolva as negativas baseadas no Rol de procedimentos.

3. Ação Judicial com Pedido de Liminar: Esta é a via mais eficaz. Por se tratar de uma questão que envolve saúde e bem-estar imediato, o advogado pode solicitar uma "liminar" (tutela de urgência), onde o juiz decide em poucos dias se o plano deve autorizar a cirurgia antes mesmo do fim do processo.

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